Préinscription

* Champs Obligatoires

prénom de l’enfant *

nom de l’enfant *

date et lieu de naissance *

Genre *FilleGarçon

matricule de l’enfant *

informations concernant la santé de l’enfant (allergie, intolérances, etc)

Nom et tél. du pédiatre

Langue maternelle *

freres et sœurs (prénom et date de naissance) *

Scolarité de l’enfant en 2017/2018 *

à: KleinbettingenSteinfort

Cycle 1.1.Cycle 3.1.

Cycle 1.2.Cycle 3.2.

Cycle 2.1.Cycle 4.1.

Cycle 2.2.Cycle 4.2.

Adresse *

numero *

code postal *

ville *

pays *

adresse mail *

téléphone (maison) *

nom et prénom de la maman *

date et lieu de naissance *

lieu de travail *

téléphone du travail *

GSM de la maman *

nom et prénom du papa *

date et lieu de naissance *

lieu de travail *

téléphone du travail *

GSM du papa *

autre(s) personne(s) de contact en cas d’urgence *

veuillez cocher la formule d’inscription *

Plein-tempsMi-temps (= temps de midi avec repas)

Accueil du matin (dés 6h45)ouinon

veuillez cocher les congés/vacances scolaires (plusieurs choix possible) *

ToussaintSt. NicolasNoël

CarnavalPâquesPentecôte

Été

placement souhaite a partir du *

Par la présente, je donne mon accord pour que mon enfant puisse participer à des trajets en camionnette/voiture avec le personnel du Foyer « Bei den Maisercher S.à.r.l. »Par la validation de cette fiche, j’autorise le Foyer de jour « Bei Den Maisercher S.à.r.l. » à publier sur le site internet ou sur des publications imprimées, des photos de mon enfant au Foyer.

Votre demande sera traitée dans les meilleurs délais et vous serez contactés.

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